12 julio, 2024

A nivel mundial, existe una crisis asociada a la sobredosis de medicamentos, que, en los últimos 20 años, ha mostrado un incremento significativo de muertes relacionadas al uso excesivo de medicamentos, de los cuales, la mayoría son opioides, representando tres partes (69%) de las muertes asociadas a sobredosis de medicamentos. Actualmente, hay descritas múltiples epidemias de sobredosis de opioides en el mundo; algunas gatilladas por fentanilo en Estados Unidos y Canadá, mientras que otras involucran a tramadol en África del Norte, África Occidental, Cercano Oriente, Medio Oriente y Asia Sudoccidental (1).

Las sobredosis por opioides que no llegan a provocar la muerte son varias veces más frecuentes que las mortales, y se han incrementado, en parte, como consecuencia de su uso más frecuente para aliviar el dolor crónico, pero también debido al consumo de opioides muy potentes que se han incorporado al mercado de las drogas ilícitas. Durante la pandemia de COVID-19, se produjo un incremento adicional de defunciones por sobredosis de drogas y fármacos, entre ellos, los opioides (2).

En nuestro país, el panorama no es tan diferente. En 2022, en Chile se reportaron al menos 850 casos de intoxicación opiácea, de los cuales el 93% fue causado por tramadol. Este fármaco es uno de los más vendidos ilícitamente y es usado para fabricar drogas de abuso. Debido a su amplia disponibilidad, junto a la baja percepción de riesgo asociada a su uso, y a que su control sanitario suele ser menos estricto que el de otros opioides, su consumo se ha expandido consistentemente en diferentes países, asociándose a un uso problemático (3).

Los opiáceos u opioides son medicamentos que se usan para tratar el dolor. Se derivan de la planta amapola (Papaver somniferum), siendo algunos de ellos sustancias sintéticas que tienen la misma acción que los naturales. Tras su ingestión, pueden provocar euforia, lo cual es una de las principales razones por las que se consumen sin fines terapéuticos, sin embargo, debido a sus efectos farmacológicos, pueden provocar dificultades para respirar y las sobredosis pueden resultar mortales. Algunas de estas sustancias son la heroína, la morfina, la codeína, el fentanilo, la metadona, el tramadol y otras moléculas similares (2,4).

Tramadol es un analgésico opioide débil, de amplio uso en dolor moderado a severo, tanto agudo como crónico, especialmente en el dolor de tipo músculo-esquelético y neuropático. Si bien la aparición de combinaciones de tramadol con paracetamol y diclofenaco, a dosis bajas, ha hecho que se tenga una falsa sensación de seguridad y de bajo poder adictivo, en los últimos años se han identificado problemas relacionados con la seguridad, mal uso y comercio ilícito de este fármaco, a nivel mundial (3,5,6).

Riesgos asociados al uso de tramadol:

A continuación, se describen los riesgos más importantes y recientemente vinculados con el uso de tramadol, especialmente asociados a su sobredosis o mal uso.

• Síndrome serotoninérgico: Es uno de los efectos adversos más graves del tramadol y se manifiesta mediante cambios del estado mental (agitación, alucinaciones, coma) y otros efectos, como fiebre, incremento de la frecuencia cardiaca, presión arterial inestable, contracciones musculares involuntarias, rigidez muscular, falta de coordinación y/o síntomas gastrointestinales (náuseas, vómitos, diarrea). Aunque su frecuencia de aparición es baja, es una enfermedad potencialmente mortal. El riesgo puede verse aumentado en pacientes en tratamiento con otros medicamentos serotoninérgicos (antidepresivos, linezolid, antiparkinsonianos inhibidores de la MAO B, bupropión, litio, triptanes y drogas de abuso como cocaína, MDMA y LSD) (5,7).
• Convulsiones: Son más comunes en pacientes con epilepsia, ictus, enfermedad renal, traumatismo craneal y especialmente en pacientes con historial de abuso y sobredosis de este medicamento (5).
• Alucinaciones: Se ha establecido una asociación entre la administración de tramadol a dosis terapéuticas y la presentación de alucinaciones visuales y auditivas en pacientes mayores de 65 años (8).
• Insuficiencia adrenal: Ocasionalmente, los analgésicos opioides pueden ocasionar insuficiencia adrenal reversible, que requiere monitoreo y terapia de reemplazo con glucocorticoides. Los síntomas incluyen dolor abdominal severo, náuseas y vómitos, presión baja, fatiga extrema, disminución del apetito y pérdida de peso (9).
• Depresión respiratoria: A dosis terapéuticas, tramadol no presenta riesgo significativo de depresión respiratoria (respiración lenta o con fuerza insuficiente para ventilar), pero a dosis superiores y en casos de sobredosis, este riesgo puede aumentar. Además, la administración conjunta con gabapentina y pregabalina (gabapentinoides), que pueden ser utilizados para tratar el dolor crónico, puede potenciar el efecto sedante y depresor del Sistema Nervioso Central producido por los opioides. De esta manera, se ha visto un aumento del riesgo de muerte en pacientes que toman opioides a cualquier dosis en conjunto con gabapentinoides, aunque el riesgo es más alto a dosis elevadas (5).
• Apnea del sueño: El uso de opioides puede incrementar el riesgo de apnea del sueño, el cual depende de la dosis. Los pacientes con estos antecedentes deben tomar la dosis más baja posible
• Tolerancia, dependencia física y psicológica, y trastorno por uso de opioides (TCO): Pueden desarrollarse tras la administración repetida de tramadol. Una dosis más alta y una duración más prolongada del tratamiento con opioides pueden aumentar el riesgo de desarrollar TCO. El abuso o mal uso intencionado de tramadol puede asociarse a sobredosis, pudiendo ser potencialmente mortal. El riesgo de desarrollar TCO aumenta en pacientes con antecedentes familiares (padres o hermanos) de trastorno por consumo de sustancias (incluido el abuso de alcohol), en consumidores actuales de tabaco o en pacientes con antecedentes personales de trastornos de salud mental (por ejemplo, depresión mayor, ansiedad y trastornos de personalidad) (10).

En Chile, en los últimos 4 años, se han registrado en la base de datos del Centro Nacional de Farmacovigilancia un total de 893 reportes asociados a tramadol. El 74% de estas notificaciones corresponden a mujeres, el 51% corresponden a adultos y el 40% a adultos mayores. En relación a los tipos de reacciones que fueron reportadas, destacan: 259 casos de sobredosis (84% intencionales), 10 reportes de depresión respiratoria, 3 casos de síndrome serotoninérgico, 3 notificaciones de alucinaciones y 28 convulsiones. No se han reportado casos de TCO, no obstante, debido a que la notificación de estos casos en nuestro país no es obligatoria, como sí sucede con las sospechas de reacciones adversas, es esperable que no se logre recoger estos datos mediante este sistema.

Frente a los riesgos mencionados, el Instituto de Salud Pública entrega las siguientes recomendaciones (11,12):

Recomendaciones para profesionales de la salud:

• Se ha notificado síndrome serotoninérgico, una enfermedad potencialmente mortal, en pacientes tratados con tramadol en combinación con otros agentes serotoninérgicos o con tramadol en monoterapia. Si el tratamiento concomitante con otros agentes serotoninérgicos está clínicamente justificado, se aconseja observar atentamente al paciente, especialmente en el momento de iniciar el tratamiento y de aumentar las dosis. Los síntomas de este síndrome pueden incluir cambios en el estado mental, inestabilidad autónoma, alteraciones neuromusculares y/o síntomas gastrointestinales. En caso de sospecha, se debe considerar reducir la dosis o interrumpir el tratamiento.
• El uso concomitante de tramadol y medicamentos sedantes como las benzodiacepinas, puede ocasionar sedación, depresión respiratoria, coma, o la muerte. Debido a estos riesgos, la prescripción concomitante con estos medicamentos se debe reservar para pacientes para los que no son posibles opciones alternativas de tratamiento, utilizando la menor dosis eficaz y con una duración lo más corta posible. Se debe realizar un seguimiento estrecho a estos pacientes, para detectar signos y síntomas de depresión respiratoria y sedación.
• Se han comunicado convulsiones en pacientes tratados con tramadol en los niveles de dosis recomendados, sin embargo, este riesgo puede aumentar si se supera la dosis máxima diaria recomendada o si se usa de forma concomitante medicamentos que reduzcan el umbral convulsivo. Los pacientes epilépticos o susceptibles de presentar crisis epilépticas, sólo deberán ser tratados con tramadol si las circunstancias lo requieren.
• En ocasiones, los analgésicos opioides pueden provocar insuficiencia suprarrenal reversible, una afección que requiere monitorización y tratamiento de reposición con glucocorticoides. Entre sus síntomas pueden incluirse: dolor abdominal grave, náuseas y vómitos, presión arterial baja, fatiga extrema, disminución del apetito y pérdida de peso.
• Los opioides pueden provocar trastornos respiratorios relacionados con el sueño, incluidas apnea central del sueño e hipoxemia relacionada con el sueño. Este riesgo es dependiente de la dosis. Considere reducir la dosis total de opioides en pacientes que presenten apnea del sueño.
• Puede desarrollarse tolerancia y dependencia psíquica y física a tramadol, en especial después del uso a largo plazo. En los pacientes con tendencia al abuso o a la dependencia de medicamentos, tramadol debe ser administrado sólo durante periodos cortos y bajo estricto control médico.

Recomendaciones para los pacientes y cuidadores:

• Tramadol es un medicamento que debe ser prescrito y usado bajo estricta supervisión médica. Tome tramadol exactamente como se lo indicaron. No tome una cantidad mayor del medicamento ni lo tome con mayor frecuencia ni de una manera diferente a la indicada por su médico.
• El uso de tramadol, solo o especialmente en combinación con determinados antidepresivos, presenta un riesgo, aunque bajo, de provocar un síndrome serotoninérgico, cuadro que requiere de atención inmediata. Consulte inmediatamente con un médico si presenta cambios en su estado mental (por ejemplo: agitación, alucinaciones, coma), y otros efectos como fiebre, incremento de la frecuencia cardiaca, presión arterial inestable, contracciones musculares involuntarias, rigidez muscular, falta de coordinación y/o síntomas gastrointestinales (por ejemplo: náuseas, vómitos, diarrea).
• Si tiene los siguientes síntomas: fatiga extrema, falta de apetito, dolor abdominal grave, náuseas, vómitos o presión arterial baja, ellos pueden ser indicadores de insuficiencia suprarrenal (niveles bajos de cortisol). En este caso, póngase en contacto con su médico, que decidirá si necesita tomar suplementos hormonales.
• El uso de tramadol junto con sedantes o con medicamentos para el tratamiento del insomnio (como benzodiacepinas) aumenta el riesgo de somnolencia, dificultades respiratorias (depresión respiratoria), coma y puede ser potencialmente mortal.
• Tramadol presenta riesgo de crisis convulsivas, que aumenta si está tomando medicamentos que faciliten o puedan también provocar crisis convulsivas, como es el caso de ciertos antidepresivos o antipsicóticos.
• Los opioides, como tramadol, pueden provocar trastornos respiratorios relacionados con el sueño; por ejemplo, apnea central del sueño (respiración superficial o pausas en la respiración durante el sueño) e hipoxemia relacionada con el sueño (nivel bajo de oxígeno en la sangre), que dependen de la dosis del opioide. Si experimenta apnea del sueño mientras usa tramadol, informe a su médico, quien puede considerar disminuir la dosis del medicamento.
• No consuma alcohol durante el tratamiento con tramadol, ya que su efecto se puede intensificar.
• Tenga en cuenta que tramadol puede provocar dependencia física y psicológica. Cuando se utiliza durante un largo periodo de tiempo, su efecto analgésico puede disminuir, con lo que surge la necesidad de tomar dosis más altas (desarrollo de tolerancia). En pacientes con tendencia al abuso de medicamentos o que tienen dependencia, sólo se debe llevar a cabo el tratamiento con tramadol durante periodos cortos de tiempo y bajo estricto control médico.
• Por ningún motivo debe utilizar tramadol sin la debida supervisión médica, o cuyo origen sea diferente a un establecimiento farmacéutico autorizado. Si tiene conocimiento de la venta de tramadol fuera de una farmacia, puede realizar la denuncia al ISP en el siguiente enlace: https://www.ispch.gob.cl/anamed/portal-de-denuncias/medicamentos-falsificados/.

El Instituto de Salud Pública recuerda que toda sospecha de reacción adversa asociada al uso de tramadol u otro medicamento, debe ser notificada por los profesionales de la salud, así como puede serlo por el mismo paciente, a través del Sistema de Vigilancia Integrado, disponible en el siguiente enlace: https://svi.ispch.gob.cl/isp/index  o a través del siguiente código QR .

 DRA. CATTERINA FERRECCIO READI

DIRECTORA

INSTITUTO DE SALUD PÚBLICA DE CHILE

1. Penington Institute. International Overdose Awareness Day. (Actualizado: 2024; Consultado: 26/06/2024) Disponible en: https://www.overdoseday.com/facts-stats/
2. Sobredosis de Opioides. (Publicado: 29/08/2023; Consultado: 26/06/2024). Disponible en: https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/opioid-overdose
3. Martínez F, León P, Peñaloza B, Céspedes P. Consideraciones para el uso de tramadol en dolor crónico no oncológico en atención primaria de salud (APS). ARS MEDICA Revista de Ciencias Médicas 2024;49(1):55-63.
4. Medline Plus. Opiáceos y abstinencia de opioides. (Revisado: 30/04/2022; Consultado: 26/06/2024). Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000949.htm#:~:text=Los%20opi%C3%A1ceos%20u%20opioides%20son,los%20dos%20tipos%20de%20medicamento.
5. Comunicación de riesgo N° 01/22: Actualización de la información de seguridad de tramadol. (Publicado: 06/06/2022; Consultado: 26/06/2024). Disponible en: https://www.cecmed.cu/vigilancia/alertas/comunicacion-riesgo-no-0122-actualizacion-informacion-seguridad-tramadol
6. Instituto de Salud Pública. Base de datos institucional GICONA. Consultada 26/06/2024.
7. Modificaciones de la información de los medicamentos autorizados por procedimiento nacional que contienen: Tramadol; tramadol, dexketoprofen; tramadol, paracetamol. (Publicado: 04/06/2021; Consultado: 26/06/2024). Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/psusa.do?metodo=verDoc&id=2341
8. Health Canada. Summary Safety Review - Tramadol-containing products - Assessing the Potential Risk of Hallucinations. (Publicado:29/12/2020; Consultado: 26/06/2024). Disponible en: https://dhpp.hpfb-dgpsa.ca/review-documents/resource/SSR00253
9. Scientific conclusions and grounds for the variation to the terms of the Marketing Authorisation. (Publicado: 14/03/2021; Consultado: 26/06/2024). Disponible en: https://www.ema.europa.eu/en/documents/psusa/tramadol-cmdh-scientific-conclusions-and-grounds-variation-amendments-product-information-and-timetable-implementation-psusa00003002202005_en.pdf
10. Boletín de Seguridad de Medicamentos de Uso Humano. Marzo de 2024. (Publicado: 20/05/2024; Consultado: 26/06/2024). Disponible en: https://www.aemps.gob.es/informa/boletines-aemps/boletin-sobre-seguridad-de-medicamentos-de-uso-humano-marzo-de-2024/
11. CIMA. Ficha técnica Adolonta retard 50, 100, 150 y 200 mg comprimidos de liberación prolongada. (Última revisión: Enero 2024; Consultado: 26/06/2024). Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/pdfs/es/ft/61786/61786_ft.pdf
12. CIMA. Prospecto Adolonta retard 100 mg comprimidos de liberación prolongada. (Última revisión: Enero 2024; Consultado: 26/06/2024). Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/dochtml/p/61784/P_61784.html